ࡱ> >A=gnbjbjVV4&r<r<,vv###8[,#a+~~~*******$ -/@*9~~~~~*+~L*~*&h'ଖkn'*1+0a+$'// ''/d)D~~~~~~~**~~~a+~~~~/~~~~~~~~~v+ : & & & & & & .& & & & & & & & ..& & & & (imi i nazwisko rodzica) & & & & & & & & & .& & & & & & & ..& & (adres) & & & & & & & & & & .& & & & & & & & .. OZWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA  KANDYDATA DO {AOBKA MIEJSKIEGO NR & & .. W BDZINIE Ja ni|ej podpisana/y: o[wiadczam, |e jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka & & & & & & ..& & & & & & & .., (imi i nazwisko dziecka) & & & & & & & & & & & & ., samotnie wychowujcym dziecko  kandydata do|Bobka/, pracujcym w peBnym wymiarze w & & & & & & & & & & & & & & & .. lub prowadzcym dziaBalno[ gospodarcz& & & & & & & & & & & & & & & & & ... Jestem: wdow/wdowcem, osob pozostajc w zwizku maB|eDskim, przy czym wspBmaB|onek zostaB pozbawiony praw rodzicielskich, osob pozostajc w zwizku maB|eDskim, przy czym wspBmaB|onek odbywa kar pozbawienia wolno[ci. Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. & & & & &  ,.@FVxz  " & ( 2 ´wlZ"jh<10J5OJQJU^Jh<15OJQJ^Jh5,5OJQJ^Jh5OJQJ^Jhe%Y5OJQJ^JhAhl:5OJQJ^JhAh+5OJQJ^JhH2CJOJQJ^JaJ hAhH2CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhACJOJQJ^JaJ hAhl:CJOJQJ^JaJ#.~$ & ( 8 : * $da$gdV $`a$gd3$a$gdA$Td`Ta$gdA$a$gdl: $da$gdgdH2$a$gdl:    " 4 : H J " ɼɮ֖֖֖wmcmVmLcLmLh<1OJQJ^JhAh+OJQJ^Jh_WOJQJ^JhFOJQJ^J hyFNhyFNCJOJQJ^JaJhyFNCJOJQJ^JaJhyFNOJQJ^JhAh>5OJQJ^JhAh35OJQJ^JhAh>OJQJ^JhAh3OJQJ^JhVOJQJ^JhAhl:OJQJ^J#hAhl:5CJOJQJ^JaJ" $ * , 8 : < > Z \ ~ &(L2Jخ⚐yhfhXhXhhACJOJQJ^JaJU hAh3CJOJQJ^JaJh.xOJQJ^JhAh/U^OJQJ^Jh/U^OJQJ^Jh_WOJQJ^Jhe%YOJQJ^JhAhAOJQJ^Jjh.x0JOJQJU^JhAh3OJQJ^JhAOJQJ^JhAh+OJQJ^Jjh0JOJQJU^J* , > \ *2gdA $da$gdAgd.x$a$gd> ^ gdA  d^ gdA$ & F d^`a$gd/U^ & F d^`gd/U^dgdA& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (czytelny podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) Bdzin, dnia& & & & & & & & & & & & .. W przypadku wskazania pkt. 1-3 wymagane jest doBczenie dokumentw potwierdzajcych sytuacj skBadajcego o[wiadczenie.  Dotyczy kryterium nr 3 i 4 w karcie zgBoszenia dziecka do |Bobka.  NiewBa[ciwe skre[li. W przypadku niepodjcia pracy wstawi kresk.  NiewBa[ciwe skre[li.  Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego  kto, skBadajc zeznanie majce sBu|y za dowd wpostpowaniu sdowym lub innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno[ci do lat 3.     124 wersja 3 20.05.2022 r. "V\^`bƻƭƭxnx[NnDNh+OJQJ^Jhh\nOJQJ^J%jhh\n0JOJQJU^Jh\nOJQJ^Jh<1h\nOJQJ^J%jh<1h\n0JOJQJU^Jh.xOJQJ^Jh/U^6OJQJ^JhAhA6OJQJ^Jh.x6OJQJ^JhA6OJQJ^JhAh.xOJQJ^J hAh%CJOJQJ^JaJ hAhl:CJOJQJ^JaJ` $&*,fhjlngdAgdV$a$gd.x  "&(,^djlnͶ͚h.xOJQJ^J#hVh\n5CJOJQJ^JaJh\n5CJOJQJ^JaJjhBUhBh\nh\nOJQJ^Jh.xh\nOJQJ^J%jh.xh\n0JOJQJU^J21h:p. A!"#$%q ^ 002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy P@P 30Tekst przypisu dolnegoCJaJP&`P 3OdwoBanie przypisu dolnegoH*F^F %Normalny (Web)dd[$\$6U`!6 % HiperBcze >*ph828 VNagBwek  p#:oA: V NagBwek ZnakCJaJ4 @R4 V0Stopka  p#6oa6 V0 Stopka ZnakCJaJF@rF V Tekst dymkaCJOJQJ^JaJLoL VTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJNN .x0Tekst przypisu dolnego ZnakPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl D & +++. " n * n 8@0(  B S  ?#VWTv#VWT_X>b@4sh*z`6tP@4s^`)88^8`)^`)^`)pp^p`)  ^ `)@ @ ^@ `)  ^ `)^`)h^`OJQJo(hHhTT^T`OJQJ^Jo(hHoh$ $ ^$ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhdd^d`OJQJo(hHh44^4`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^`o(hH)hTT^T`OJQJ^Jo(hHoh$ $ ^$ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhdd^d`OJQJo(hHh44^4`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH h^h`CJaJo(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`o(hH)hTT^T`OJQJ^Jo(hHoh$ $ ^$ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhdd^d`OJQJo(hHh44^4`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH_b6tP|h*WW8Num1ε;ȃε;ou/^#?/^* /^iH\/^2 /^U /^v.#/^g2/^9 \3/^unf4/^:/^ p>/^I A/^[F/^wX3U/^Z[/^M ]/^/^g/_/^mk_/^~'u`/^gca/^ ^p/^!u%t/^ov/^/w/^ex/^$$yTQ}/^KJB_T <.x'5(?r)< 0<1H238zt9l:%=>3>@GjEeIyFNXOQ`sR|RGTe%Y^/U^Y*_o+LuJ#+J qviuEV\a3wNFx_WQ}7K%Mu"pvjM3aAgCL&k*f V5,+\n<@4`` ` `UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math" ' '!8 8 !x24 3QHP?l:2!xx komprgoczol      Oh+'0,x   $kompNormalrgoczol8Microsoft Office Word@,@2kn@T l@2kn8՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,./012346789:;<?@CRoot Entry FଖknB1Table0WordDocument 4&SummaryInformation(-DocumentSummaryInformation85MsoDataStore;knଖkn2AGLE4NXRZ1O==2;knଖknItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> >A=gnbjbjVV4&r<r<,vv###8[,#a+~~~*******$ -/@*9~~~~~*+~L*~*&h'ଖkn'*1+0a+$'// ''/d)D~~~~~~~**~~~a+~~~~/~~~~~~~~~v+ : & & & & & & .& & & & & & & & ..& & & & (imi i nazwisko rodzica) & & & & & & & & & .& & & & & & & ..& & (adres) & & & & & & & & & & .& & & & & & & & .. OZWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA  KANDYDATA DO {AOBKA MIEJSKIEGO NR & & .. W BDZINIE Ja ni|ej podpisana/y: o[wiadczam, |e jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka & & & & & & ..& & & & & & & .., (imi i nazwisko dziecka) & & & & & & & & & & & & ., samotnie wychowujcym dziecko  kandydata do|Bobka/, pracujcym w peBnym wymiarze w & & & & & & & & & & & & & & & .. lub prowadzcym dziaBalno[ gospodarcz& & & & & & & & & & & & & & & & & ... Jestem: wdow/wdowcem, osob pozostajc w zwizku maB|eDskim, przy czym wspBmaB|onek zostaB pozbawiony praw rodzicielskich, osob pozostajc w zwizku maB|eDskim, przy czym wspBmaB|onek odbywa kar pozbawienia wolno[ci. Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. & & & & &  ,.@FVxz  " & ( 2 ´wlZ"jh<10J5OJQJU^Jh<15OJQJ^Jh5,5OJQJ^Jh5OJQJ^Jhe%Y5OJQJ^JhAhl:5OJQJ^JhAh+5OJQJ^JhH2CJOJQJ^JaJ hAhH2CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhACJOJQJ^JaJ hAhl:CJOJQJ^JaJ#.~$ & ( 8 : * $da$gdV $`a$gd3$a$gdA$Td`Ta$gdA$a$gdl: $da$gdgdH2$a$gdl:    " 4 : H J " ɼɮ֖֖֖wmcmVmLcLmLh<1OJQJ^JhAh+OJQJ^Jh_WOJQJ^JhFOJQJ^J hyFNhyFNCJOJQJ^JaJhyFNCJOJQJ^JaJhyFNOJQJ^JhAh>5OJQJ^JhAh35OJQJ^JhAh>OJQJ^JhAh3OJQJ^JhVOJQJ^JhAhl:OJQJ^J#hAhl:5CJOJQJ^JaJ" $ * , 8 : < > Z \ ~ &(L2Jخ⚐yhfhXhXhhACJOJQJ^JaJU hAh3CJOJQJ^JaJh.xOJQJ^JhAh/U^OJQJ^Jh/U^OJQJ^Jh_WOJQJ^Jhe%YOJQJ^JhAhAOJQJ^Jjh.x0JOJQJU^JhAh3OJQJ^JhAOJQJ^JhAh+OJQJ^Jjh0JOJQJU^J* , > \ *2gdA $da$gdAgd.x$a$gd> ^ gdA  d^ gdA$ & F d^`a$gd/U^ & F d^`gd/U^dgdA& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (czytelny podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) Bdzin, dnia& & & & & & & & & & & & .. W przypadku wskazania pkt. 1-3 wymagane jest doBczenie dokumentw potwierdzajcych sytuacj skBadajcego o[wiadczenie.  Dotyczy kryterium nr 3 i 4 w karcie zgBoszenia dziecka do |Bobka.  NiewBa[ciwe skre[li. W przypadku niepodjcia pracy wstawi kresk.  NiewBa[ciwe skre[li.  Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego  kto, skBadajc zeznanie majce sBu|y za dowd wpostpowaniu sdowym lub innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno[ci do lat 3.     124 wersja 3 20.05.2022 r. "V\^`bƻƭƭxnx[NnDNh+OJQJ^Jhh\nOJQJ^J%jhh\n0JOJQJU^Jh\nOJQJ^Jh<1h\nOJQJ^J%jh<1h\n0JOJQJU^Jh.xOJQJ^Jh/U^6OJQJ^JhAhA6OJQJ^Jh.x6OJQJ^JhA6OJQJ^JhAh.xOJQJ^J hAh%CJOJQJ^JaJ hAhl:CJOJQJ^JaJ` $&*,fhjlngdAgdV$a$gd.x  "&(,^djlnͶ͚h.xOJQJ^J#hVh\n5CJOJQJ^JaJh\n5CJOJQJ^JaJjhBUhBh\nh\nOJQJ^Jh.xh\nOJQJ^J%jh.xh\n0JOJQJU^J21h:p. A!"#$%q ^ 002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy P@P 30Tekst przypisu dolnegoCJaJP&`P 3OdwoBanie przypisu dolnegoH*F^F %Normalny (Web)dd[$\$6U`!6 % HiperBcze >*ph828 VNagBwek  p#:oA: V NagBwek ZnakCJaJ4 @R4 V0Stopka  p#6oa6 V0 Stopka ZnakCJaJF@rF V Tekst dymkaCJOJQJ^JaJLoL VTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJNN .x0Tekst przypisu dolnego ZnakPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl D & +++. " n * n 8@0(  B S  ?#VWTv#VWT_X>b@4sh*z`6tP@4s^`)88^8`)^`)^`)pp^p`)  ^ `)@ @ ^@ `)  ^ `)^`)h^`OJQJo(hHhTT^T`OJQJ^Jo(hHoh$ $ ^$ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhdd^d`OJQJo(hHh44^4`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^`o(hH)hTT^T`OJQJ^Jo(hHoh$ $ ^$ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhdd^d`OJQJo(hHh44^4`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH h^h`CJaJo(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`o(hH)hTT^T`OJQJ^Jo(hHoh$ $ ^$ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhdd^d`OJQJo(hHh44^4`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH_b6tP|h*WW8Num1ε;ȃε;ou/^#?/^* /^iH\/^2 /^U /^v.#/^g2/^9 \3/^unf4/^:/^ p>/^I A/^[F/^wX3U/^Z[/^M ]/^/^g/_/^mk_/^~'u`/^gca/^ ^p/^!u%t/^ov/^/w/^ex/^$$yTQ}/^KJB_T <.x'5(?r)< 0<1H238zt9l:%=>3>@GjEeIyFNXOQ`sR|RGTe%Y^/U^Y*_o+LuJ#+J qviuEV\a3wNFx_WQ}7K%Mu"pvjM3aAgCL&k*f V5,+\n<@4`` ` `UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math" ' '!8 8 !x24 3QHP?l:2!xx komprgoczol      Oh+'0,x   $kompNormalrgoczol8Microsoft Office Word@,@2kn@T l@2kn8՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,./012346789:;<?@CRoot Entry FଖknB1Table0WordDocument 4&SummaryInformation(-DocumentSummaryInformation85MsoDataStore;knଖkn2AGLE4NXRZ1O==2;knଖknItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q